Kvalitet & Förnyelse

18
mar

Att balansera välfärdens dilemman

balansera

Välfärdsdebatten präglas i hög grad av antingen-eller. Antingen privata eller offentliga utförare, antingen fritt fram för vinster eller vinstförbud, för att ta några av de vanligaste stridsfrågorna. Under samlingsnamnet Uppdrag Välfärd har tankesmedjorna Entreprenörskapsforum, Fores och Leading Health Care i tre år jobbat på att med forskningens hjälp få debatten upp ur skyttegravarna och visa på hur välfärden kan utvecklas. De har nyligen kommit med sin slutrapport som har rubriken Välfärden är värd en bättre debatt, som pekar på sex dilemman som måste balanseras om förändringar ska åstadkommas.

– Det finns inte bara en genomtänkt lösning. Inte bara ett sätt att utforma styrsystem. Utmaningen är att hitta rätt balans mellan dessa dilemman, sa Leading Health Cares generalsekreterare Hans Winberg när slutrapporten presenterades.

Välfärdens sex dilemman, som inte går att undvika utan måste balanseras, är:

  1. Central kontra lokal styrning. Central styrning ger lika regler över hela landet och ett tillräckligt stort underlag för systematiskt förbättringsarbete. Risken är att lösningar implementeras olika och att regelstyrningen blir hård. Lokal styrning, å andra sidan, ger möjlighet till anpassning till olika förutsättningar och lokalt inflytande. Risken är att skillnaderna blir så stora att det upplevs som orättvist.
  1. Storskaligt kontra småskaligt. Välfärdstjänster produceras ofta i stora organisationer, till exempel akutsjukhus, men kärnan i verksamheten är det småskaliga mötet mellan brukare och profession. Risken är att ingen tar helhetsansvar när stora system ska ta hand om individer som alla är olika och inte har problem som passar in i organisationsscheman. De riskerar då att falla ner i de organisatoriska mellanrummen mellan olika system och budgetkonton.
  1. Jämlikhet kontra individualisering av tjänsteutbudet. Brukarna blir allt kunnigare och ställer högre krav på personligt bemötande. Det ökar kundnöjdheten och sannolikt blir resultatet bättre. Men det finns en motsättning mellan enskildas önskemål och kraven på att offentligt finansierade verksamheter ska ge alla medborgare service efter behov. Socioekonomiskt starka grupper kan utnyttja valfrihet och brukarmedverkan till att stärka sina positioner.
  1. Generella recept kontra utrymme för lokal innovation. Kvalitetsstandarder, uppdragsspecifikationer och mätningar är några sätt att kontrollera att verksamheterna ger brukarna det de har rätt till och beställarna det de betalar för. Men utveckling sker ofta lokalt när personal ser ett behov och löser ett problem, vilket kräver handlingsutrymme.
  1. Regelstyrning kontra professionellt omdöme. För att garantera en viss lägstanivå och se till att alla behandlas lika utifrån sina behov krävs regler. Var för sig kan de åtgärder som sätts in för att ha kontroll vara väl motiverade. Sammantaget kan dock effekten bli ett myller av styrsignaler som tränger undan personalens professionella omdöme. Huvudmännen måste våga lämna utrymme för professionell handlingsfrihet. Det gäller att hitta en avvägning mellan styrning och uppföljning.
  1. Informationens kvantitet kontra kvalitet. Valfrihet förutsätter att medborgarna har lättillgänglig och korrekt information av hög kvalitet så att de kan göra väl grundade val. Informationen bör inte vara alltför omfattande utan koncentreras på några centrala kvalitets- och resultatmått. En större mängd data innebär inte nödvändigtvis bättre information. Men urvalet är grannlaga och risken för manipulation ska inte underskattas.

Några röster från seminariet där rapporten presenterades:

Boa Ruthström, chef för tankesmedjan Arena Idé: Jag saknar ett dilemma: Valfrihet kontra kontinuitet. Vi vill alla välja det bästa, men hur ska man göra om det inte blir bra? Att byta vårdcentral är inte så komplicerat men om det handlar om skola eller äldreboende är det inte lika enkelt. Där borde det finnas andra vägar att påverka än att kliva av.

Mats Tyrstrup, organisationsforskare Handelshögskolan, Stockholm: De organisatoriska mellanrummen mellan olika system slukar resurser, men där finns också möjligheter till innovation. När systemen fallerar tar människorna över. Frågan är hur vi utkräver ansvar och vilket ansvar vi vill att personalen ska ta. Ska de följa reglerna eller är det viktiga att de skapar värde för brukarna?

Claes-Fredrik Helgesson, professor Linköpings universitet: Kundstyrning är inte lösningen på allt. Det finns också samhälleliga värden som solidaritet och jämlik vård, som också måste beaktas. Resurserna är inte oändliga och vi måste göra en distinktion mellan efterfrågan och behov. Då kan samhället behöva tydliggöra vad som inte ingår.

Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet: Självklart vill jag som patient påverka min vård och behandling. Om vi som har möjlighet får större makt att själva ta ansvar för vår vård skulle sjukvården få mer tid för de som inte kan eller vill ta det ansvaret.

Håkan Sörman, vd för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL): Att det nu är fler aktörer och att resultat redovisas öppet har inneburit en press på kommunernas egenregi. Men vi har inte fått till innovativa lösningar och inte kommit särskilt långt med att använda upphandling för att skapa innovation.

Daniel Forslund, innovationslandstingråd Stockholms läns landsting: Innovation är en överlevnadsfråga för landstingen. Vi måste komma ifrån den gamla attityden att den som kommer med idéer är besvärlig och i stället fånga upp idéer från både personal och patienter. Då gäller det att ta bort hinder och skapa belöningssystem som främjar innovation.

Marika Lindgren Åsbrink, politisk sakkunnig hos civilminister Ardalan Shekarabi: Vi jobbar nu på att hitta styrmodeller, som kan ersätta New Public Management (NPM). Strävan är att hitta modeller som har fokus på individen och inte innebär fyrkantiga standardlösningar. Vi måste komma ifrån detaljstyrningen och lita på professionen. Politiken måste backa och lita på att de som jobbar i välfärden vill göra ett bra jobb.

 

LENA HÖRNGREN

0